STAGE RESIDENTIEL POUR ADOLESCENTS du 25 au 27 octobre 2026 Le Relais Verlaine - rue de la Gendarmerie, 25 - 5670 Vierves-sur-Viroin PRENOM.................... ……………………………. NOM ........................... ……………………………. RUE............................. ………………N° ................. CODE POSTAL………COMMUNE………………………………... AGE ......... DATE DE NAISSANCE………………………………. TELEPHONE, GSM (personne à contacter en cas de besoin) ……………………. E-MAIL........................................... J’AI DEJA SUIVI UN STAGE DE L’U.C.W. : oOUI oNON FAITES-VOUS PARTIE D’UNE EQUIPE THEATRALE : une troupe de jeunes o OUI - une troupe d’adultes o OUI TAILLE TEE SHIRT : S M L XL (biffer les mentions inutiles) Régime sans porc o OUI o NON Régime végétarien o OUI o NON Allergies : Types …………………………………………………………………………………………. CONDITIONS D’ADMISSION AVOIR ENTRE 11 et 17 ANS À LA DATE DU STAGE Le prix est de 70 € pour les membres de l’UCW et 100€ pour les autres Votre inscription ne sera effective qu’à la réception de votre paiement. Au compte de l’UCW: BE37 0000 2959 7528 Date limite d’inscription: 15 octobre 2026 Tenue : sombre et décontractée (chaussures souples, basket, tee shirt, etc…) ENVOYER LE DOUMENT COMPLETE A: Pascal Héringer - rue de la Fonderie, 38 - 6220 Fleurus - GSM 0477/83 97 66 Adresse mail : heringerpascal@gmail.com Formulaire aussi disponible sur le site : www.ucwallon.be Autorisez-vous UCW à utiliser les photos prises dans le cadre du stage pour les revues périodique : OUI NON SIGNATURE DES PARENTS DATE
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